فحص مشاكل الذاكرة

الجزء 1	نعم نعم	لا لا	ملحوظة
1. أنثى
2. الإصابة بارتفاع ضغط الدم
3. الإصابة بمرض السكري
4. الإصابة بفرط كوليسترول الدم
5. تعرضت لسكتة دماغية
6. هل سبق لك أن تعرضت لحادث دماغي؟
7. وجود تاريخ للإصابة بمرض الزهايمر لدى قريب من الدرجة الأولى.
8. (إذا كان هناك تاريخ للإصابة بمرض الزهايمر لدى قريب من الدرجة الأولى) حدثت الأعراض أثناء الشيخوخة.
9. لم يعد يعمل
10. كن نباتياً/لا تأكل اللحوم.
11. الإصابة بمرض الغدة الدرقية
12. لديك أعراض مرض باركنسون

الجزء الثاني: هل هناك أي من هذه الأعراض؟	نعم نعم	لا لا	ملحوظة
1. النسيان، وعدم القدرة على العثور على الأشياء
2. أعراض السؤال المتكرر لدرجة الإزعاج
3. ضاع في مكان مألوف
4. انسَ المواعيد المهمة أو الأحداث المهمة التي حدثت للتو.
5. هناك مشاكل في التخطيط.
6. لديك مشاكل اجتماعية
7. مواجهة صعوبة في تسمية الأشياء أو الأشخاص
8. النسيان يؤثر على حياتك.
9. ضعف اتخاذ القرار
10. استخدم الحبوب المنومة
11. وجود صعوبة في النوم
12. مشاكل في التغيرات السلوكية

في حالة الإجابة بنعم/نعم على سؤال واحد على الأقل في الجزء الأول والإجابة بنعم/نعم على سؤال واحد على الأقل في الجزء الثاني، يجب عليك استشارة الطبيب.