ข้าพเจ้ายินยอมโดยสมัครใจให้คณะแพทย์ พยาบาล, เจ้าหน้าที่ และ/หรือ บุคลากรอื่น ๆ ในทีมสุขภาพของโรงพยาบาล ทำการตรวจรักษาและกระทำการใด ๆ ตามหลักวิชาชีพทางการแพทย์ เปิดเผยข้อมูลการตรวจรักษาของข้าพเจ้าให้แก่ทีมสุขภาพของโรงพยาบาล ที่เกี่ยวข้อง ซึ่งมีความจำเป็นในการเข้าถึงข้อมูลของข้าพเจ้า ทั้งนี้ข้าพเจ้าได้รับทราบถึง คำประกาศสิทธิของผู้ป่วย และ นโยบายความเป็นส่วนตัว เป็นอย่างดีแล้ว
