การผ่าตัดปลูกถ่ายตับ
ศูนย์ศัลยกรรม โรงพยาบาลกรุงเทพพร้อมดูแลผู้ป่วยที่มีโรคเกี่ยวกับตับหรือตับไม่สามารถทำงานได้ตามปกติจน ต้องเข้ารับการผ่าตัดปลูกถ่ายตับ ซึ่งเป็นการผ่าตัดใหญ่ที่เต็มไปด้วยความเสี่ยงหรือภาวะแทรกซ้อนที่ต้องระมัดระวังมากเป็นพิเศษ ด้วยทีมแพทย์ที่มากด้วยประสบการณ์ เครื่องมือทันสมัย และทีมสหสาขาวิชาชีพที่มีความชำนาญ เพื่อให้ผู้ป่วยกลับไปใช้ชีวิตได้อย่างมีคุณภาพ
การผ่าตัดปลูกถ่ายตับ หรือ การปลูกถ่ายตับ เป็นหัตถการที่ทำการตัดเอาอวัยวะตับทั้งหมดของผู้ป่วยออก และทำการปลูกถ่ายตับใหม่เข้าไปในช่องท้องของผู้ป่วย โดยปัจจุบันการผ่าตัดปลูกถ่ายตับถือเป็นหนึ่งในการรักษาที่เป็นมาตรฐานสำหรับภาวะตับที่ผิดปกติหลายประเภท ซึ่งเป็นการผ่าตัดที่มีความซับซ้อนและมีความเสี่ยงทั้งในระหว่างผ่าตัดและหลังผ่าตัด จึงต้องมีการคัดเลือกผู้ป่วยที่เหมาะสมและมีความจำเป็นที่จะต้องได้รับการปลูกถ่ายตับจริง ๆ เพื่อให้ผลการรักษาออกมาเป็นที่น่าพอใจและมีภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ น้อยที่สุด
ทำไมต้องผ่าตัดปลูกถ่ายตับ
สิ่งที่ต้องรู้คือการปลูกถ่ายตับเป็นการรักษาที่เหมาะสมกับบางโรคหรือความผิดปกติทางตับเท่านั้นซึ่งในปัจจุบันข้อบ่งชี้ (Indications) ของการผ่าตัดปลูกถ่ายตับ ได้แก่
- ภาวะตับแข็ง (Cirrhosis) ระยะสุดท้าย เป็นภาวะตับแข็งที่ตับไม่ทำงานแล้วหรือไม่เพียงพอกับความต้องการของร่างกายอย่างมาก ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนของตับแข็งรุนแรง เช่น เส้นเลือดดำที่หลอดอาหารโป่งพองผิดปกติ ภาวะท้องมานที่ไม่สามารถควบคุมด้วยยาได้ดี และภาวะโรคทางสมองจากตับทำให้มีอาการสับสน เป็นต้น
- ภาวะตับวายเฉียบพลัน (Fulminant Hepatic Failure) เป็นภาวะที่ตับไม่ทำงานเฉียบพลัน ทำให้เกิดภาวะโรคทางสมองจากตับ ถ้าปล่อยทิ้งไว้จะมีผลต่อไปถึงอวัยวะต่าง ๆ เช่น หัวใจ ไต และมีความเสี่ยงที่จะเสียชีวิตได้มาก
- มะเร็งตับระยะแรก (Early Hepatocellular Carcinoma) จากการศึกษาพบว่า กรณีมะเร็งตับที่มีขนาดเล็กและจำนวนไม่มากเกินไปมีอัตราการรอดชีวิตดีและมีอัตราการเกิดซ้ำของมะเร็งตับน้อยในเกณฑ์ที่ยอมรับได้
- ภาวะการทำงานของตับผิดปกติโดยกำเนิดบางชนิด อาจมีผลทำให้ตับผิดปกติในลักษณะที่ทำให้มีผลต่ออัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วย
ชนิดการผ่าตัดปลูกถ่ายตับ
การผ่าตัดปลูกถ่ายตับสามารถแบ่งเป็น 2 ชนิดตามที่มาของอวัยวะ ได้แก่
- ตับจากผู้บริจาคที่มีภาวะสมองตาย (Cadaveric Liver Transplantation) เป็นการผ่าตัดปลูกถ่ายตับโดยนำตับมาจากผู้บริจาคที่สมองตายแล้ว ในปัจจุบันการผ่าตัดปลูกถ่ายตับในผู้ใหญ่ส่วนใหญ่เป็นการผ่าตัดแบบนี้
- ตับจากผู้บริจาคที่มีชีวิตอยู่ (Living – Related Liver Transplantation) เป็นการผ่าตัดปลูกถ่ายตับโดยแบ่งตับส่วนหนึ่งมาจากผู้บริจาคที่มีชีวิต เช่น การผ่าตัดแบ่งตับจากผู้ใหญ่ (บิดา มารดา) ไปปลูกถ่ายให้ผู้ป่วยเด็ก หรือแบ่งตับผู้ใหญ่ไปปลูกถ่ายในผู้ใหญ่ด้วยกัน
การผ่าตัดทั้งสองแบบนี้มีเทคนิคการผ่าตัดที่แตกต่างกันและมีข้อดีข้อเสียรวมถึงภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ ไม่เหมือนกัน จึงมีความเหมาะสมต่อโรคหรือภาวะตับแต่ละชนิดต่างกัน
ประเมินผู้ป่วยก่อนผ่าตัดปลูกถ่ายตับ
ขั้นตอนการประเมินผู้ป่วยก่อนพิจารณาผ่าตัดปลูกถ่ายอวัยวะตับ ประกอบไปด้วย
- ตรวจสภาพการทำงานทั่วไปของร่างกาย การทำงานของหัวใจ การทำงานของปอด
- ตรวจประเมินสภาพการทำงานของตับ ลักษณะกายวิภาคและภาวะเนื้องอกหรือมะเร็งในตับ โดยตรวจเลือด อัลตราซาวนด์ตับ เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ตับ หรือตรวจด้วยการถ่ายภาพโดยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI)
- ตรวจประเมินคัดกรองหามะเร็งชนิดอื่นในร่างกาย ซึ่งอาจไม่เคยทราบหรือมีอาการมาก่อน โดยตรวจร่างกาย ตรวจค้นพิเศษตามแต่อวัยวะ เช่น การตรวจแมมโมแกรม เอกซเรย์ปอด ส่องกล้องตรวจลำไส้ (กรณีมีข้อบ่งชี้) เป็นต้น รวมถึงการเจาะเลือดคัดกรองหาความผิดปกติของค่ามะเร็งต่าง ๆ เพราะกรณีที่มีมะเร็งชนิดอื่นในร่างกายแล้วทำการปลูกถ่ายตับ หลังผ่าตัดเมื่อผู้ป่วยรับประทานยากดภูมิคุ้มกันจะทำให้มะเร็งดังกล่าวมีอาการหรือมีความรุนแรงมากขึ้นได้
- ตรวจประเมินหาภาวะการติดเชื้อต่าง ๆ ไวรัสตับอักเสบ ไวรัสเอชไอวี รวมถึงการติดเชื้อที่อาจเป็นเรื้อรังหรือไม่แสดงอาการ เพราะหลังปลูกถ่ายตับผู้ป่วยจำเป็นต้องได้รับการกดภูมิคุ้มกัน ซึ่งมีโอกาสทำให้มีอาการหรือเป็นรุนแรงมากขึ้นได้
- ตรวจคัดกรองสภาพฟันโดยทันตแพทย์ หากมีฟันผุต้องได้รับการรักษาให้ดีก่อน
- ตรวจประเมินสภาวะทางจิตใจโดยจิตแพทย์เพื่อประเมินความสามารถในการดูแลรักษาตนเองและติดตามการรักษาอย่างต่อเนื่องได้
- ผู้ป่วยต้องหยุดดื่มสุราติดต่อกันอย่างน้อย 6 เดือนก่อนผ่าตัด ยกเว้นกรณีภาวะตับวายเฉียบพลันต้องงดดื่มสุราหลังผ่าตัด เพราะการทำงานของตับหลังปลูกถ่ายจะลดลงและเกิดภาวะตับแข็งได้ถ้ากลับมาดื่มสุรา
เมื่อผู้ป่วยได้รับการประเมินต่าง ๆ เป็นที่เรียบร้อยแล้ว แพทย์เฉพาะทางจะพิจารณาว่าผู้ป่วยสามารถทำการผ่าตัดปลูกถ่ายอวัยวะตับได้หรือไม่ หลังจากนั้นทางศูนย์ศัลยกรรม โรงพยาบาลกรุงเทพจะดำเนินการกับทางสภากาชาดไทยเพื่อรอการจัดสรรอวัยวะตับเมื่อมีผู้บริจาคอวัยวะ
ก่อนผ่าตัดปลูกถ่ายตับ
- เมื่อผู้ป่วยได้รับการจัดสรรอวัยวะตับในกรณีมีผู้บริจาคอวัยวะจะได้รับการติดต่อเพื่อทำการรักษาทันที เนื่องจากตับเป็นอวัยวะที่ทนต่อการขาดเลือดได้ไม่นานมากนัก
- ผู้ป่วยต้องงดน้ำงดอาหารตามคำแนะนำและเดินทางมาที่โรงพยาบาลเพื่อเตรียมตัวผ่าตัด
- การผ่าตัดอาจใช้เวลาประมาณ 4 – 12 ชั่วโมง ซึ่งผู้ป่วยจะได้รับการดูแลอย่างใกล้ชิดโดยทีมศัลยแพทย์ วิสัญญีแพทย์ และทีมพยาบาลผ่าตัด
ดูแลหลังผ่าตัดปลูกถ่ายตับ
- หลังผ่าตัดช่วงแรกผู้ป่วยจะได้รับการรักษาอย่างใกล้ชิด เนื่องจากยังมีท่อช่วยหายใจ สายให้อาหารผ่านทางจมูก มีสายน้ำเกลือ และสายระบายน้ำเหลืองหรือเลือดเก่าในช่องท้อง
- เมื่อผู้ป่วยอาการดีขึ้นจะได้รับการถอดสายต่าง ๆ ออกจนหมด พร้อมทั้งให้ความรู้และเตรียมตัวผู้ป่วยและญาติเรื่องการดูแลและปฏิบัติตัวหลังออกจากโรงพยาบาล
ภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัดปลูกถ่ายตับ
- ภาวะแทรกซ้อนขณะและหลังผ่าตัดปลูกถ่ายตับ เนื่องจากตับเป็นอวัยวะที่ใหญ่และมีเลือดมาเลี้ยงเป็นจำนวนมากจึงมีโอกาสเสียเลือดจำนวนมากระหว่างผ่าตัด อาจมีเลือดค้างในช่องท้อง แผลติดเชื้อหลังผ่าตัด เป็นต้น
- ภาวะการปฏิเสธหรือต่อต้านตับใหม่ (Graft Rejection) เนื่องจากระบบภูมิคุ้มกันของผู้ป่วยจะมีการสร้างสารคัดหลั่งต่าง ๆ มาต่อต้านตับใหม่ที่ทำการปลูกถ่าย จึงมีความจำเป็นที่ผู้ป่วยจะต้องรับประทานยากดภูมิคุ้มกันตลอดชีวิตเพื่อลดอัตราการเกิดภาวะดังกล่าว
- ภาวะตับไม่ทำงานหลังปลูกถ่ายตับ (Graft Nonfunction / Dysfunction) อาจเกิดขึ้นได้โดยอัตราการเกิดแตกต่างกันไปตามคุณภาพของตับและปัจจัยแวดล้อมต่าง ๆ ของการปลูกถ่ายตับ
- ภาวะเส้นเลือดตับอุดตัน เนื่องจากต้องมีการตัดและต่อเส้นเลือดของตับ จึงมีโอกาสที่จะเกิดภาวะเส้นเลือดตับอุดตันได้ทั้งในเส้นเลือดดำและเส้นเลือดแดงของตับ โดยอัตราการเกิดภาวะดังกล่าวจะแตกต่างกันตามชนิดของการผ่าตัดเปลี่ยนตับ
- ภาวะทางเดินน้ำดีตับอุดตันหรือรั่วซึม เนื่องจากต้องมีการตัดและต่อท่อน้ำดีจึงมีโอกาสเกิดภาวะอุดตันหรือรั่วซึมได้หลังผ่าตัดคล้ายในกรณีเส้นเลือดตับอุดตัน
- ความเสี่ยงในการเกิดโรคไวรัสตับอักเสบใหม่กรณีเป็นโรคไวรัสตับอักเสบก่อนผ่าตัด
การผ่าตัดปลูกถ่ายตับแม้จะมีกระบวนการที่ยุ่งยากและซับซ้อน แต่หากผู้ป่วยได้รับการผ่าตัดรักษาตามกระบวนการที่เหมาะสมจะได้รับผลการรักษาที่ดี กลับมามีคุณภาพชีวิตที่ดีหลังผ่าตัดและมีอัตราการรอดชีวิตที่น่าพอใจ