ตับเป็นอวัยวะสำคัญในร่างกาย การหมั่นตรวจเช็กสุขภาพตับเป็นประจำทุกปีจึงเป็นเรื่องสำคัญที่ต้องใส่ใจ หากพบว่ามีเนื้องอกหรือก้อนที่ตับควรรีบพบแพทย์เฉพาะทางเพื่อทำการผ่าตัดรักษาโดยเร็ว ซึ่งปัจจุบันการผ่าตัดแบบแผลเล็กประกอบกับโปรแกรมฟื้นตัวไวหลังผ่าตัด (ERAS PROGRAM) ช่วยให้ผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัดรักษา ฟื้นตัวเร็ว หายไว กลับไปใช้ชีวิตได้เร็วขึ้น
ความสำคัญของตับ
ตับเป็นอวัยวะที่มีขนาดใหญ่และมีก้อนเดียว หากไม่มีตับมนุษย์ไม่สามารถอยู่ได้ ตับอยู่ติดกับกระบังลมด้านขวา ใต้ชายโครงขวา ส่วนประกอบในตับมีความซับซ้อน มีเส้นเลือดดำ เส้นเลือดแดง มีท่อน้ำดีอยู่ข้างใน มักมีความเข้าใจผิดระหว่างตับกับตับอ่อนว่าเป็นอวัยวะเดียวกัน เนื่องจากชื่อในภาษาไทยมีความคล้ายคลึงกัน แต่แท้จริงแล้วตับกับตับอ่อนเป็นคนละอวัยวะกัน หน้าที่และตำแหน่งคนละอย่าง โรคที่จะเกิดคนละโรค แต่เป็นอวัยวะที่อยู่ใกล้กัน มีความเกี่ยวเนื่องและสัมพันธ์กัน การผ่าตัดตับและตับอ่อนมีความซับซ้อนค่อนข้างมากกว่าอวัยวะอื่นในช่องท้อง
หน้าที่ของตับ
ตับมีหน้าที่สำคัญมากมายต่อร่างกายมนุษย์ โดยหน้าที่หลักของตับคือ
- สร้างคอเลสเตอรอลที่นำไปใช้ผลิตฮอร์โมนต่าง ๆ
- ผลิตโปรตีน เปลี่ยนน้ำตาลเป็นไกลโคเจน เก็บไว้เพื่อดึงออกมาใช้ตอนที่ร่างกายต้องการ
- ดีท็อกซ์ เอาของดีเก็บไว้ เอาของเสียทิ้งไปก่อนที่จะปล่อยเลือดเข้ามาสู่หัวใจและส่วนต่าง ๆ ของร่างกาย
- ผลิตน้ำดี ช่วยให้อาหารจำพวกไขมันแตกตัว ลำไส้ดูดซึมง่ายขึ้น
- สังเคราะห์กรดอะมิโนแอซิด ถ้าไม่สังเคราะห์ร่างกายจะทำงานไม่ได้ในหลายระบบ
ตับงอกได้
ตับเป็นอวัยวะเดียวในร่างกายที่เซลล์ตับสามารถงอกได้ อย่างไรก็ดีในส่วนของเส้นเลือดและท่อน้ำดีจะงอกไม่ได้ มักมีความเข้าใจผิดว่าตับสามารถงอกใหม่จนเหมือนเดิมแบบเดียวกับหางจิ้งจก แต่แท้จริงแล้วเมื่องอกแล้วหน้าตาจะไม่เหมือนเดิม เพียงแต่จะมีขนาดใหญ่เพียงพอสำหรับการใช้ชีวิตตามปกติในชีวิตประจำวัน ทำให้สามารถผ่าตัดตับออกบางส่วนได้ ในคนที่ตับทำงานได้ปกติ ไม่มีภาวะตับแข็ง ตับอักเสบ พังผืดในตับหรือภาวะไขมันเกาะตับ สามารถตัดตับออกได้มากถึง 70 – 75% โดยส่วนที่เหลือยังสามารถทำงานได้เพียงพอต่อร่างกายและเซลล์ตับที่เหลือจะงอกใหม่ได้ แต่หากมีภาวะดังกล่าวข้างต้น เซลล์ตับจะงอกได้ไม่ดีและทำให้เราผ่าตัดตับออกได้น้อยหรือกระทั่งผ่าไม่ได้เลย
ภาวะที่ทำให้ตับเสื่อม ไม่ฟื้นตัว
ภาวะไขมันเกาะตับ ภาวะตับแข็ง ตับอักเสบหรือมีพังผืดในตับ ทำให้ตับเสื่อม ไม่ฟื้นตัว หากมีไขมันเกาะตับจำนวนมากจะขัดขวางการฟื้นตัวของเซลล์ตับ ทำให้ไม่สามารถงอกได้กลับมาในสภาพเดิม ซึ่งภาวะไขมันเกาะตับสามารถรักษาได้โดยออกกำลังกายควบคู่กับการควบคุมอาหาร ปัจจุบันมียาที่ช่วยลดการอักเสบของตับจากไขมันเกาะตับที่ให้ผลค่อนข้างดีในกรณีที่การควบคุมอาหาร ปรับพฤติกรรม และออกกำลังกายแล้วยังไม่ได้ผล ซึ่งแพทย์จะติดตามอาการจากผลเลือด อัลตราซาวนด์ และการตรวจไฟโบรสแกน
ก้อนในตับที่พบบ่อยและอาจต้องผ่าตัด
- Hemangioma (ปานแดงในตับ) เป็นเนื้องอกชนิดดีที่พบได้บ่อยที่สุดในบรรดาก้อนหรือจุดในตับ มักไม่มีอาการและไม่จำเป็นต้องรักษา โดยเฉพาะหากมีขนาดเล็กจะรักษาในกรณีเดียวคือ มีขนาดใหญ่มาก เนื้องอกชนิดนี้มักไม่ก่อปัญหาและแทบไม่มีโอกาสกลายเป็นมะเร็ง
- FNH (ก้อนเอฟเอนเอช) เป็นเนื้องอกชนิดดี มักเป็นก้อนใหญ่ขนาด 3 – 5 เซนติเมตร ตรวจวินิจฉัยแยกโรคยากจากมะเร็ง ต้องวินิจฉัยด้วยการเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT Scan) หรือเอกซเรย์คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) ซึ่งการตรวจวินิจฉัยด้วย MRI จะได้ผลที่ชัดเจนมากกว่า เช่นเดียวกับปานแดงในตับ คือเนื้องอกชนิดนี้ไม่ก่อให้เกิดอันตรายต่อร่างกาย และไม่มีโอกาสเปลี่ยนเป็นมะเร็ง ทำให้ไม่มีความจำเป็นต้องรักษา
- HCC มะเร็งตับ มักเกิดในผู้ป่วยที่เป็นโรคตับมาก่อน เช่น โรคไวรัสตับอักเสบบี ไวรัสตับอักเสบซี ผู้ป่วยที่ดื่มเหล้าจนเป็นตับแข็ง ดังนั้นในผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงจึงควรอัลตราซาวนด์ทุก 6 เดือน เพื่อตรวจหามะเร็งตับในระยะเริ่มต้น เพราะรู้เร็ว รักษาเร็ว เพิ่มโอกาสหายได้
- CCA มะเร็งท่อน้ำดีในตับ เป็นมะเร็งที่ค่อนข้างรุนแรง ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักมาพบแพทย์ในระยะที่เป็นมากแล้ว ทำให้รักษาได้ยาก พบมากในคนแถบภาคอีสาน เพราะมีความสัมพันธ์กับการกินอาหารสุก ๆ ดิบ ๆ โดยเฉพาะปลาน้ำจืดดิบที่มีพยาธิใบไม้ในตับ ซึ่งเป็นตัวการสำคัญที่ทำให้เกิดมะเร็งท่อน้ำดีในตับ
- Metastasis มะเร็งกระจายมาที่ตับ คนส่วนใหญ่มักมีความเชื่อว่า หากมะเร็งกระจายมาที่ตับแล้ว จะเป็นมะเร็งในระยะ 4 รักษาไม่ได้ แต่ปัจจุบันมะเร็งที่กระจายมาตับสามารถรักษาได้ หากมะเร็งยังกระจายไม่เยอะมากและสามารถผ่าตัดออกได้ ร่วมกับการให้ยาเคมีบำบัดมีโอกาสหายขาดและมีชีวิตยืนยาวได้
- Peri – hilar CCA มะเร็งท่อน้ำดีขั้วตับ มะเร็งชนิดนี้เกิดในท่อน้ำดี แต่การรักษาต้องอาศัยการผ่าตัดตับร่วมด้วย เนื่องจากมะเร็งชนิดนี้มักมีการลุกลามเข้าไปในเนื้อตับ ทำให้ต้องผ่าตัดตับ พบบ่อยในคนภาคตะวันออกเฉียงเหนือที่ชอบทานอาหารสุก ๆ ดิบ ๆ
- CA Gallbladder มะเร็งถุงน้ำดี เป็นมะเร็งที่พบน้อย แต่มีพฤติกรรมรุนแรงและมีการพยากรณ์โรคที่แย่มาก เช่นเดียวกับมะเร็งท่อน้ำดีขั้วตับ คือตัวมะเร็งมักมีการลุกลามเข้าไปในตับ เวลาผ่าตัดรักษาต้องตัดเนื้อตับร่วมด้วย
อาการของโรคตับ
โรคตับในระยะเริ่มต้นมักไม่มีอาการ เนื่องจากหากมีอาการแล้วมาพบแพทย์ แสดงว่าโรคมีความรุนแรงมากแล้ว ดังนั้นการตรวจเช็กสุขภาพทุกปีจึงเป็นเรื่องสำคัญ คือ ตรวจร่างกาย ตรวจเลือด ตรวจอัลตราซาวนด์ช่องท้องส่วนบน โดยอาการที่สามารถสังเกตได้ ประกอบไปด้วย
- ตัวเหลือง ตาเหลือง โดยสามารถสังเกตความเหลืองที่ตาขาว
- ฝ่ามือจะแดงขึ้นบริเวณนิ้วโป้งนิ้วก้อย
- ต่อมไพโรติกโตขึ้น ในผู้ชายมีหน้าอกขึ้นมา และมีจุดแดง
- ขาบวม เพราะโปรตีนในเลือดต่ำ
- สีปัสสาวะเหลืองเข้ม
- อาเจียนเป็นเลือด
- ตับจะแข็ง ม้ามโต คลำม้ามได้
- ถ้ามีก้อนในตับขนาดใหญ่จะคลำพบบริเวณใต้ชายโครงขวา
- ถ้าเป็นเยอะจะมีน้ำในท้องหรือท้องมาน ท้องจะอืดโตขึ้น จับโยกแล้วมีเสียงน้ำกระฉอก
- กรณีคนไข้โรคตับเรื้อรัง ฮอร์โมนจะผิดปกติไป
หมดกังวลกับการผ่าตัดตับ
ปัจจุบันเทคโนโลยีผ่าตัดตับมีประสิทธิภาพได้ผลดีภาวะแทรกซ้อนต่ำไม่เหมือนการผ่าตัดในอดีตเพราะ
- เทคโนโลยีการวางแผนผ่าตัดตับ เปรียบเสมือนมีแผนที่นำทางในการผ่าตัด โดยแพทย์จะเอกซเรย์คอมพิวเตอร์เพื่อวิเคราะห์แสดงให้เห็นก้อนและเส้นเลือดแบบ 3 มิติ แล้วจำลองการผ่าตัดตับ ทำให้ทราบว่าจะต้องตัดเส้นเลือดบริเวณใดจึงจะให้ผลลัพธ์การรักษาที่ดีที่สุด
- ตรวจเช็กการทำงานของตับ ขนาดของก้อนไม่ใช่เรื่องที่แพทย์กังวล แต่แพทย์จะกังวลว่าเนื้อตับเหลือเพียงพอต่อการทำงานของร่างกายหรือไม่ โดยปัจจุบันจะมีเครื่องมือที่วัดการทำงานของตับอย่างละเอียด ซึ่งในอดีตใช้เพียงการตรวจเลือดอย่างเดียว ทำให้อาจเกิดความผิดพลาดได้ แต่ปัจจุบันด้วยเทคโนโลยี ICG Fluorescene ซึ่งเป็นสารสีเขียว ช่วยให้แพทย์ทราบว่าตับยังทำงานได้ดีหรือไม่ โดยจะใช้สารนี้ฉีดเข้าไปในร่างกายแล้วรอเวลาประมาณ 15 นาที เพื่อดูว่าเหลือสารในร่างกายเท่าไร หากเหลือสารตกค้างปริมาณมากแสดงว่าการทำงานของตับไม่ค่อยดี ในคนที่ตับทำงานได้ปกติควรเหลือน้อยกว่า 15%
- ผ่าตัดตับแบบส่องกล้องแผลเล็ก ใช้เทคโนโลยีผ่าตัดความคมชัดขั้นสูง 4K ICG บริเวณที่ต้องการทำให้ผ่าตัดได้ตรงตามตำแหน่ง เมื่อผนวกเข้ากับความชำนาญของศัลยแพทย์ ร่วมกับอุปกรณ์และความพร้อมของโรงพยาบาล และทีมหน่วยงานสนับสนุน ช่วยให้การผ่าตัดสำเร็จตามแผนที่วางไว้ ผู้ป่วยฟื้นตัวได้ไว
ADVANCED MIS เทคโนโลยีผ่าตัดตับแบบแผลเล็ก
ตับเป็นอวัยวะชิ้นใหญ่แต่สามารถแบ่งเป็นกลีบได้เหมือนผลส้ม เพียงแต่ไม่มีร่องที่แยกออกจากกันได้ชัดเจนเหมือนผิวส้ม แพทย์อาศัยเส้นเลือดในการแบ่งขอบเขตของตับ ดังนั้นการผ่าตัดตับจึงมีหลายส่วนหลายวิธีตามโรคที่เป็น ซึ่งการผ่าตัดตับแต่ละส่วนจะแตกต่างกัน โดยการผ่าตัดตับตำแหน่งตรงกลางจะซับซ้อนกว่าการผ่าตัดตับกลีบซ้ายหรือกลีบขวา สมัยดั้งเดิมนั้นการผ่าตัดแบบเปิดจะมีแผลใต้ชายโครงขวาแผลใหญ่ ปัจจุบันสามารถทำผ่าตัดตับแบบแผลเล็กเพื่อให้ผู้ป่วยเจ็บน้อย ฟื้นตัวไว และกลับมาใช้ชีวิตปกติได้อย่างรวดเร็ว
การผ่าตัดตับแบบแผลเล็ก โดยทั่วไปมี 3 เทคนิค
- การผ่าตัดผ่านกล้องแผลเล็ก Pure Laparoscopic Surgery เป็นการเจาะรูขนาดเล็ก หลาย ๆ รู โดยรูที่ใช้ใส่อุปกรณ์ในการผ่าตัดจะมีขนาด 5 มิลลิเมตร รูที่ใส่กล้องหรือเครื่องมือชนิดพิเศษจะมีขนาดประมาณ 10 – 12 มิลลิเมตร โดยทั่วไปมีทั้งหมดประมาณ 5 – 6 รูแล้วแต่ความยากง่ายของการผ่าตัด
- การผ่าตัดส่องกล้องโดยใช้หุ่นยนต์ช่วยผ่าตัด Robotic – Assisted Surgery ศัลยแพทย์จะเป็นผู้สั่งการ ผ่าตัดผ่านทางคอนโซลที่ใช้บังคับ โดยหุ่นยนต์ที่นิยมใช้ คือรุ่น DaVinci Robotic System
- Hybrid / Hand – Assisted Surgery การผ่าตัดส่องแบบลูกผสม คือการผ่าตัดใช้การเจาะรูส่องกล้องร่วมกับการเปิดแผลขนาดใหญ่ 1 แผล เพื่อให้ศัลยแพทย์สามารถใช้มือเข้าไปช่วยผ่าตัดได้
ข้อจำกัดในการผ่าตัดตับแบบแผลเล็กคือ หากมีเลือดออกปริมาณมาก จะทำการห้ามเลือดได้ยากและอาจทำการผ่าตัดต่อไม่ได้ ศัลยแพทย์จึงจำเป็นต้องทำให้เลือดออกน้อยที่สุด ในขณะผ่าตัดด้วยวิธีส่องกล้องแพทย์ต้องการพื้นที่ในการผ่าตัดจึงต้องมีการเป่าลมเข้าในช่องท้อง การเป่าลมในช่องท้อง ทำให้ความดันในช่องท้องสูงขึ้น ช่วยกดเส้นเลือด ทำให้เลือดไม่ค่อยออก (ถ้าเทียบกับผ่าตัดเปิดไม่มีอะไรช่วยกดจึงอาจเสียเลือดมาก) นับเป็นข้อดีของการผ่าตัดตับแบบส่องกล้องแผลเล็กที่ทำให้เลือดออกน้อยลง อีกทั้งโดยรวมแผลมีขนาดเล็กกว่าแผลผ่าตัดเปิดค่อนข้างมาก ผู้ป่วยจึงเจ็บแผลน้อยลง ขยับตัวเร็วขึ้น ลำไส้ทำงานเร็วขึ้น ผู้ป่วยกินข้าวได้เร็วขึ้น ฟื้นตัวไวขึ้น กลับบ้านได้เร็วขึ้น รวมทั้งศัลยแพทย์จะเย็บด้วยไหมละลายซ่อนปม ผู้ป่วยจึงฟื้นตัวได้ไว กลับบ้านได้ไวขึ้น แต่หากเป็นมะเร็ง การนำก้อนมะเร็งออกแผลอาจมีขนาดใหญ่เพิ่มขึ้น โดยแพทย์มักจะซ่อนรอยแผลอันใหญ่ไว้บริเวณรอยขอบกางเกงในเหมือนแผลผ่าคลอด
อุปกรณ์และเทคโนโลยีช่วยผ่าตัดตับ
- Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator (CUSA) เครื่องมือสมัยใหม่ที่ช่วยเป่าเซลล์ตับ โดยไม่ทำลายเส้นเลือด ทำให้สามารถเลาะเนื้อตับอย่างละเอียดและเก็บเส้นเลือดที่สำคัญไว้ได้ เป็นเครื่องมือที่ใช้มากที่สุดในปัจจุบัน เพิ่มความราบรื่นในการผ่าตัดให้แก่ผู้ป่วย
- Smart Bipolar Device เครื่องหนีบเส้นเลือด สำหรับหนีบและเผาเส้นเลือด ทำให้เส้นเลือดปิดสนิท โดยมีกรรไกรตัดในตัว ปัจจุบันมีการพัฒนาเครื่องมือหลายชนิดในอุปกรณ์ชิ้นเดียวร่วมกัน
- Harmonic Scalpel เครื่องจี้และตัดด้วยการสั่นสะเทือน มีทั้งแบบมีสายและแบบไร้สาย เพื่อให้แพทย์ไม่ต้องกังวลว่าสายจะพันขณะผ่าตัด ช่วยเพิ่มความสะดวกและทำให้การผ่าตัดราบรื่น
ข้อดีของการผ่าตัดตับแผลเล็ก
- เสียเลือดน้อย ลดการให้เลือด
- ภาวะแทรกซ้อนต่ำ
- ปริมาณการให้ยาแก้ปวดน้อย ลดความเจ็บปวด ลดความทรมาน
- พังผืดหลังการผ่าตัดน้อย
- สามารถเริ่มกินอาหารได้เร็ว
- ลดระยะเวลาการนอนโรงพยาบาล
- ความเจ็บปวดหลังผ่าตัดน้อย
- ใช้เวลาผ่าตัดเร็ว
ERAS: ENHANCED RECOVERY AFTER SURGERY PROGRAM
โปรแกรมฟื้นตัวเร็วหลังผ่าตัดตับแผลเล็ก
โปรแกรมฟื้นตัวไวหลังผ่าตัด (ERAS PROGRAM) เป็นโปรแกรมช่วยส่งเสริมให้ผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัดแผลเล็ก ฟื้นตัวหายไว กลับไปใช้ชีวิตตามปกติได้เร็วขึ้น
ด้วยความคำนึงถึงคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยที่มารับการรักษาด้วยการผ่าตัด โรงพยาบาลกรุงเทพจึงได้พัฒนาวิธีการดูแลผู้ป่วยแบบองค์รวม จุดประสงค์ไม่เพียงแต่ให้ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัดที่มีมาตรฐานระดับสากล แต่ต้องการให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลเพื่อการฟื้นตัวอันรวดเร็ว ลดความกังวลก่อนผ่าตัด ลดความเจ็บปวดจากการผ่าตัด รวมทั้งอาการไม่พึงประสงค์ข้างเคียงอันอาจเกิดจากการดมยาสลบผ่าตัด
ทั้งนี้เพื่อให้การฟื้นตัวของผู้ป่วยเป็นไปอย่างราบรื่นจนผู้ป่วยสามารถกลับไปสู่สภาวะปกติได้อย่างรวดเร็ว กระบวนการดูแลแบบ ERAS ของโรงพยาบาลกรุงเทพเริ่มต้นตั้งแต่ระยะก่อนผ่าตัดโดยมีทีมแพทย์ พยาบาลประสานงาน รวมถึงบุคลากรอื่น ๆ เช่น นักกำหนดอาหาร นักกายภาพบำบัดมาร่วมวางแผนและประเมินก่อนผ่าตัด รวมถึงให้ความรู้ผู้ป่วยและญาติก่อนผ่าตัด ในระหว่างผ่าตัด วิสัญญีแพทย์จะเลือกใช้เทคนิคการดมยาผ่าตัดที่มีผลกระทบต่อร่างกายน้อย มีอาการคลื่นไส้อาเจียนหลังผ่าตัดน้อย ศัลยแพทย์จะเลือกใช้เทคโนโลยีผ่าตัดแผลเล็ก ลดการเสียเลือด และลดการใช้สายระบาย เพื่อให้หลังผ่าตัดผู้ป่วยสามารถขยับตัวได้ง่าย หลังผ่าตัด แพทย์จะมีการให้ยาระงับปวดให้เพียงพอ มีทีมนักกายภาพมาช่วยกระตุ้นการเคลื่อนไหวของผู้ป่วย อนุญาตให้ผู้ป่วยเริ่มทานอาหารได้เร็ว ไม่ต้องทนทรมานกับการงดน้ำงดอาหารเป็นเวลาหลายวัน เอาสายต่าง ๆ ออกได้เร็วเพื่อให้ผู้ป่วยเคลื่อนไหวร่างกายได้สะดวก กระตุ้นให้ระบบต่าง ๆ ทำงานเป็นปกติได้เร็วขึ้น
หากจำเป็นต้องเข้ารับการผ่าตัดตับควรรีบทำการรักษาโดยเร็ว ปัจจุบันการผ่าตัดแผลเล็กช่วยให้เจ็บน้อย ฟื้นตัวไว ลดภาวะแทรกซ้อนขณะผ่าตัด และหากทำการผ่าตัดควบคู่ไปกับการรักษาในโปรแกรมฟื้นตัวไวหลังผ่าตัดย่อมช่วยให้ผลลัพธ์การรักษาที่เต็มประสิทธิภาพ กลับมาใช้ชีวิตได้โดยเร็ว
