การผ่าตัดมะเร็งปอดโดยการส่องกล้อง

โรคมะเร็งปอดเป็นโรคที่คร่าชีวิตคนไทยมากที่สุดเป็นอันดับ 1 ในกลุ่มมะเร็งทั้งหมดมาตั้งแต่อดีต เนื่องจาก ณ เวลาที่ค้นพบโรค ส่วนหนึ่งของผู้ป่วยจะอยู่ในระยะที่ 4 หรือระยะกระจายแล้ว


ในปัจจุบันถึงแม้ว่าโรคมะเร็งปอดยังคงเป็นสาเหตุในการเสียชีวิตที่สูงที่สุดของมะเร็งโดยรวม แต่ด้วยเทคโนโลยีที่ก้าวหน้าขึ้นมีการใช้ Low Dose Computed Tomography (Low Dose CT), Computed Tomography Guided Biopsy (CT – Guided Biopsy), Navigational Bronchoscopy และ Positron Emission Tomography (PET/CT) ทำให้สามารถตรวจพบและวินิจฉัยมะเร็งปอดได้เร็วขึ้นในระยะที่ 1 หรือ 2 ซึ่งคนไข้ในกลุ่มนี้สามารถได้รับการรักษาให้หายขาดด้วยการผ่าตัดส่องกล้องตัดปอดกลีบที่มีมะเร็งออกไปทั้งกลีบ (VATS Lobectomy) รวมทั้งการผ่าตัดในช่องอกด้วยการส่องกล้องยังมีข้อบ่งชี้ในโรคอื่น เช่น โรคปอดแตกซ้ำซ้อน (Recurrent Pneumothorax) การตรวจชิ้นเนื้อปอด (Lung Biopsy) โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรง (Myasthenia Gravis) โรคเนื้องอกที่ต่อมไทมัส (Thymoma) โรคมะเร็งหลอดอาหาร (Esophageal Cancer) โรคน้ำในช่องปอดหรือช่องหัวใจจากมะเร็ง (Malignant Pleural or Pericardial Effusion) เป็นต้น

---

การรักษามะเร็งปอด

การรักษามะเร็งปอดนั้นมี 3 วิธีการหลัก ๆ กล่าวคือ ผ่าตัด เคมีบำบัด และ ฉายแสง โดยขึ้นอยู่กับระยะของโรคเมื่อตรวจพบ ซึ่งแบ่งเป็นระยะได้ดังนี้

• ระยะที่ 1 (มะเร็งก้อนเล็กกว่า 3 เซนติเมตรและอยู่ในเนื้อปอดเท่านั้น)

ในคนไข้กลุ่มนี้เราสามารถรักษาโดยผ่าตัดได้เพียงอย่างเดียวโดยไม่ต้องรับเคมีบำบัดและฉายแสง โดยเฉพาะหากตรวจพบในระยะ 1a (ก้อนเล็กกว่า 1 เซนติเมตร) หลังผ่าตัดผู้ป่วยจะมีโอกาสรอดชีวิตเกิน 5 ปีหรือหายขาดได้สูงถึง 92%¹ ซึ่งในปัจจุบันมีการทำคัดกรองมะเร็งปอด (Lung Cancer Screening Program) ด้วยเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (Low Dose CT) ในกลุ่มที่มีเสี่ยงจะเป็นมะเร็งปอดสูง เช่น บุหรี่วันละซองมากกว่า 30 ปีหรือเทียบเท่า มีประวัติมะเร็งปอดในครอบครัว เป็นต้น² ทำให้เราสามารถตรวจพบผู้ป่วยในระยะนี้เพิ่มขึ้นเป็นอย่างมาก

• ระยะที่ 2 (มะเร็งก้อนใหญ่กว่า 3 เซนติเมตร หรือ แพร่ไปที่ต่อมน้ำเหลืองในเนื้อปอดแต่ยังไม่ผ่านขั้วปอด)

ในคนไข้กลุ่มนี้เป็นกลุ่มที่รักษาโดยการผ่าตัดเป็นหลัก และอาจจะได้รับหรือไม่ได้รับเคมีบำบัดขึ้นอยู่กับผู้ป่วยเป็นกรณีไป²

• ระยะที่ 3 (มะเร็งลุกลามไปอวัยวะอื่นในช่องอกหรือแพร่ผ่านต่อมน้ำเหลืองขั้วปอด)

ในคนไข้กลุ่มนี้การรักษาจะมุ่งเน้นไปที่เคมีบำบัดหรือภูมิคุ้มกันบำบัดเป็นหลัก โดยร่วมกับผ่าตัดและฉายแสงเป็นกรณีไป^2,5

• ระยะที่ 4 (มะเร็งกระจายไปอวัยวะอื่นหรือมีน้ำในช่องอกจากเชื้อมะเร็ง)

ในคนไข้กลุ่มนี้จะได้รับการรักษาโดยเคมีบำบัดหรือภูมิคุ้มกันบำบัดเพื่อบรรเทาอาการ โดยอาจมีการผ่าตัดเพื่อทุเลาอาการหากจำเป็น²

 

​
 
การผ่าตัดส่องกล้อง (VATS)

ในกลุ่มมะเร็งปอดระยะที่ 1 และ 2 นั้นด้วยเทคโนโลยีในปัจจุบันสามารถผ่าตัดปอดออกทั้งกลีบ (Lobectomy) หรือผ่าตัดน้อยกว่าทั้งกลีบ (Sublobar Resection) ด้วยการส่องกล้อง หรือ Video – Assisted Thoracic Surgery (VATS) โดยมีความแตกต่างกับการผ่าตัดเปิดช่องอกแบบเดิม (Thoracotomy) ในประเด็นหลักคือ การไม่ใช้เครื่องถ่างขยายซี่โครง (Rib Spreader) ซึ่งการใช้เครื่องถ่างขยายซี่โครงเปิดช่องอกนั้นก่อให้เกิดผลเสียต่อผู้ป่วยได้หลายปัจจัย เช่น ความเจ็บปวดหลังผ่าตัดสูงขึ้น ขนาดแผลใหญ่ กลับไปทำงานได้ช้าลง โอกาสปวดร้าวหรือชาตามเส้นประสาทในระยะยาวสูงขึ้น เวลาพักฟื้นเพื่อรับเคมีบำบัดนานขึ้น ระยะเวลาที่นอนโรงพยาบาลสูง 5 – 7 วันเทียบกับ 2 – 3 วันสำหรับผ่าตัดส่องกล้อง เป็นต้น ^3,4

ด้วยเทคโนโลยีที่พัฒนาขึ้นมาก ทำให้ความคมชัดของกล้องมากขึ้นและกล้องขนาดเล็กลงเพียง 5 มิลลิเมตร ทำให้ในปัจจุบันผลแทรกซ้อนของการผ่าตัดส่องกล้องต่ำกว่าจากการผ่าตัดแบบเปิดช่องอก³ การผ่าตัดส่องกล้องจึงเป็นที่นิยมสูง โดยเทคนิคการผ่าตัดแบบส่องกล้องนั้น มีได้ทั้งผ่าตัดแบบ 3 แผล (Three Ports), 2 แผล (Two Ports) และ แผลเดียว (Uniport) โดยการเลือกผ่าตัดชนิดใดนั้นขึ้นอยู่กับประสบการณ์ของแพทย์ผู้ผ่าตัดและลักษณะโรคของผู้ป่วยเป็นสำคัญ

ส่วนการที่จะเลือกทำการผ่าตัดเป็นทั้งกลีบหรือน้อยกว่าทั้งกลีบนั้น ขึ้นอยู่กับขนาดและลักษณะของมะเร็ง การทำงานทางปอดของผู้ป่วย อายุ เป็นต้น โดยจะต้องพิจารณาเป็นกรณีไป

---

 
การผ่าตัดแบบเปิดช่องอก (Thoracotomy)

ในกลุ่มมะเร็งปอดระยะที่ 3 โดยคนไข้ในกลุ่มนี้ตัวโรคมีการลุกลามไปอวัยวะอื่นในช่องอกหรือมาพิจารณาผ่าตัดหลังจากที่ได้รับเคมีบำบัด การผ่าตัดแบบเปิดช่องอกจะมีประโยชน์สำหรับคนไข้กลุ่มนี้เนื่องจากมีโอกาสที่ต้องนำปอดออกทั้งข้าง (Pneumonectomy)  หรือต้องทำการการตัดต่อเส้นเลือดหรือหลอดลม (Sleeve Resection) ซึ่งการผ่าตัดเหล่านี้มีความซับซ้อนสูงกว่าการผ่าตัดกลีบปอดออกเพียงอย่างเดียว อย่างไรก็ตามในผู้ป่วยที่เหมาะสมเราสามารถทำการผ่าตัดด้วย Robotic Assisted Thoracic Surgery (RATS) ได้ ซึ่งการใช้แขนกลของ Robot ทำให้เราสามารถควบคุมบริเวณที่ซับซ้อนได้เช่นเดียวกับผ่าตัดเปิดช่องอกแต่ไม่ต้องเปิดแผลขนาดใหญ่และใช้เครื่องถ่างขยายปอด

---

ที่มาข้อมูล :
    1.    IASLC staging system (8th edition) 2016
    2.    NCCN 2017
    3.    Peterson et al, Ann Thorac Surgery 2007
    4.    Nicastri et al, JTCS 2008
    5.    Int 0139, Lancet 2009